Izin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika

Kembali

Dasar Hukum

No
Uraian
1.
Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 08 Tahun 2013 tentang Pendaftaran dan Perizinan di Bidang Kesehatan
2.
Instruksi Bupati Nomor 01 Tahun 2010 tentang Penghentian Pungutan Retribusi Daerah Kabupaten Tuban
3.
Fotokopi Dokumen Lingkungan Hidup

Persyaratan Pelayanan

No
Uraian
Baru dan Daftar Ulang:
1.
Mengisi Formulir Pendaftaran
2.
Surat Permohonan dari Pemilik/Pimpinan Klinik Kecantikan Estetika
3.
Akte Pendirian Klinik Kecantikan Estetika Berbadan Hukum atau KTp untuk kepemilikan Perorangan
4.
Fotokopi NPWP
5.
Fotokopi Sertifikat Tanah dan IMB
6.
Fotokopi Izin Gangguan (HO) dari Pemerintah
7.
Fotokopi perjanjian Pemusnahan/Pengelolaan Limbah Medis dengan Tempat yang memiliki pengolahan limbah medis yang memenuhi syarat
8.
Fotokopi surat Perjanjian sewa menyewa (Minimal 2 Tahun)
9.
Penanggung Jawab Teknis Medis - Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab teknis medis
10.
Penanggung Jawab Teknis Medis - Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medis
11.
Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan Bidang Estetika Medis yang diselenggarakan Institusi Pendidikan Nasional/Internasional/Organisasi Profesi terkait yang diakui Pemerintah Sesuai Pedoman
12.
Fotokopi KTP setempat
13.
Fotokopi Surat Tanda Registrasi dokter
14.
Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku yang ditandatangani oleh pemilik dan penanggung jawab teknis medis
15.
Daftar tarif dan jenis pelayanan
16.
Daftar peralatan
17.
Peta lokasi dan denah bangunan/ruangan, daftar obat kosmetik, obat-obatan dan implant yang digunakan
18.
SOP (Standar Operasional Prosedur) yang ditandatangani oleh penanggung jawab teknis medis
19.
Mempunyai ikatan kerjasama dengan RS (Klinik Kecantikan Estetika Tipe Utama)
20.
Blanko rekam medis dan Inform Consent
21.
Daftar Ketenagaan: - Dokter/Dokter gigi, - Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, - Perawat, - Beautician/Aesthecian/Cosmetologist, - Apoteker
Daftar Ulang:
1.
Fotokopi surat izin lama

Jangka Waktu Penyelesaian

No
Uraian
1.
Jangka Waktu Penyelesaian 5 (Lima) Hari Kerja

Biaya/Tarif

No
Uraian
1.
Ketentuan Tarif Gratis

Masa Berlaku

No
Uraian
1.
Masa berlakunya izin selama usaha itu berjalan dan dilakukan daftar ulang setiap 5 (lima) tahun sekali