Izin Penyelenggaraan Klinik

Kembali

Dasar Hukum

No
Uraian
1.
Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 08 Tahun 2013 tentang Pendaftaran dan Perizinan di Bidang Kesehatan
2.
Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 14 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah.
3.
Peraturan Bupati Tuban Nomor 55 Tahun 2016, tentang Urainan Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja Kabupaten Tuban.

Persyaratan Pelayanan

No
Uraian
Baru dan Daftar Ulang:
1.
Mengisi Formulir Pendaftaran
2.
Salinan Fotokopi pendirian Badan Usaha kecuali untuk Kepemilikan Perorangan
3.
Fotokopi KTP Pemohon
4.
Surat Keterangan Persetujuan Lokasi dan Pemerintah Daerah Setempat
5.
Bukti Hak Kepemilikan atau Penggunaan Tanah atau Izin Penggunaan Bangunan untuk Penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk p
6.
Fotokopi Izin Gangguan (HO)
7.
Fotokopi Dokumen Lingkungan Hidup
8.
Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
9.
Profil Klinik yang akan didirikan meliputi Struktur Organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana prasarana dan peralatan serta jenis pelayanan yang diberikan
10.
Pernyataan Pemohon untuk tunduk dan patuh pada Peraturan Perundangan
11.
Surat Pernyataan Kesanggupan bekerja Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan
12.
Daftar tarif dan Jenis Pelayanan
13.
Denah Lokasi dan Denah Bangunan (termasuk fasilitas parkir, taman dan jalan yang disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku)
Daftar Ulang:
1.
Fotokopi izin yang lama

Jangka Waktu Penyelesaian

No
Uraian
1.
Jangka Waktu Penyelesaian 5 (Lima) Hari Kerja

Biaya/Tarif

No
Uraian
1.
Ketentuan Tarif Gratis

Masa Berlaku

No
Uraian
1.
Masa berlakunya izin selama usaha itu berjalan dan dilakukan daftar ulang setiap 5 (lima) tahun sekali